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治理“理赔难”的建议

热度0票 浏览20次 时间:2018年1月12日 11:18
理赔难的根源
根据对理赔客户的电话回访抽样结果调
查显示,客户对理赔不满意之处主要是:理
赔申请手续繁琐、理赔审核时间较长、理赔
结果跟预期有差距。客户不满意,抱怨理赔
难,主要与三方主体行为有关。
保险公司。保险合同是一份专业的协议,
格式化的条款使得非专业的保户较难理解。
理赔时,传统申请渠道单一、提交资料繁杂,
尤其是身故案件,不但需要核验原件资料,
还需提供所有法定受益人与被保人的关系证
明。随着公安机关拒绝开具关系证明、民政
部门拒绝提供婚育证明,保户愈发认为寿险
公司“收钱迅速,赔付拖拉”。
投保客户。“买了保险,就一定要赔”,
这几乎是每一位出险保户的期望。但常见的
拒付案件通常是由“保户没有购买重大疾病
险却要求赔付重疾;投保时没有如实告知健
康状况、财务情况;没有按时交保费导致保
单失效后出险;没有认真阅读责任免除条款”
等原因造成。同时,实践中存在保户、医生、
法官等非专业人士混淆或扩大解释保险产品
中关键词的现象,这些现象导致保户片面甚
至错误理解保险合同条款,如:医生说意外
怀孕,保户就要求赔付意外医疗费;法官主
观判定病情特别严重就是重大疾病等。
媒体舆论。“怎样写才能更吸引眼球”
一贯是媒体宣传的“大原则”。部分媒体往
往夸大报道“投保容易理赔难”的个案现象,
造成社会对保险存在片面看法。保户遇到拒
赔案件,默认是保险公司的错,除了非理性
纠缠外,另一条维权之道就是向媒体曝光。
部分媒体不懂保险专业知识,所述意见偏颇,
造就了保险公司“过错在先、以强凌弱”的
负面形象。
治理理赔难的举措
在保险监管机构的指导下,保险公司了
采取了一系列解决理赔难的措施。
重视理赔服务。向社会公布理赔服务承
诺。客户是保险公司赖以生存的基础和服务
的对象。如平安寿险自 2009 年起,一直秉
承“以客户为中心”的服务理念,通过多家
权威媒体向社会公布理赔服务承诺:从“信
守合约,为您寻找理赔的理由”、“标准案
件,2日结案”到“足不出户理赔上门服务”、
“重疾先赔”、“引入案例简化保单条款”,
理赔服务标准不断升级。
重视和践行理赔服务承诺。保险公司进
一步重视及落实。实各项理赔服务:如探访
重疾客户,主动给报案客户寄发慰问卡、申
请书,优先审核“没有可赔付险种、事故日
期不在保单有效期内”的理赔申请等。有的
公司还特别对“主险未交清、医疗险即将到
期”的客户进行电话、电子邮件、短信或函
件提醒,以避免客户错失选择其他医疗补充
的机会。
理赔服务考核指标常态化。重视客户
感受,提升客户。体验,把客户满意度、理
赔获赔率、理赔案均时效、小额理赔平均索
赔支付周期作为考核各级理赔部门的关键指
标,重视客户在理赔各环节的感受,持续改
进理赔各项工作。
优化理赔流程
保险公司秉承为客户提供便捷、高效、
高质理赔服务的宗旨,不断检视和完善理赔
流程,为客户及业务队伍提供更便捷、多渠
道服务。如有保险公司开通全国通赔,客户
可以在异地提交理赔资料,享受异地理赔上
门服务;或有公司在处理所有理赔案件中实
行双人审核、拒付案件复核、分级上报制度,
使理赔服务标准化、制度化。为跟上互联网
时代步伐,提升服务能力,很多保险公司跳
出受第三方技术平台制约的微理赔圈,投入
大量精力、财力开发专属的保护客户隐私、
方便客户的理赔软件。新技术的使用增加保
户理赔申请途径,简化理赔流程,缩短理赔
时效,提高理赔效率。
提高员工素养
对内勤,培训理赔技能。保险公司定期
组织理赔专业技能培训,外聘专家讲解法律、
医学实务;同时建立完善的理赔内控制度与
科学的考核体系,并根据理赔员的专业能力
分级授权,培养理赔人员良好的职业操守,
有礼、公平、合理地审核每一个理赔案件,
不惜赔、不错赔、不滥赔,迅速给付应赔的
理赔款项,保护消费者权益。
对外勤,提高队伍素质。规范业务员言
行与服务,培养业务队伍认真的工作态度与
良好的职业道德。定期举行不同主题的理赔
保障日培训,丰富业务队伍理赔基础知识,
主导其全面搭配产品,提高理赔服务技能。
宣传保险知识
对公众宣传真实的赔付案例,公开赔付
数据,增加群众对保险产品的信心。通过各
类媒体、微信公众号等渠道向社会讲解保险
知识,并结合理赔实务,制作并分发各类理
赔知识宣传手册,使社会群众对索赔程序、
索赔资料有清晰的了解,减少对理赔的误解。
进一步解决理赔难的建议
要解决好寿险“理赔难”的问题,一方
面保险公司要改进考核指标导向,简化理赔
流程,利用新的科技手术提高理赔的便利度;
另一方面需要从监管、自律等方面加以规范
和约束,做到双管齐下。
公司化解入口隐患
理赔是保险业务环节的最后一个出口,
投保环节埋下的隐患很多都会在理赔过程中
暴露出来,化解入口隐患对保险公司提高理
赔满意度至关重要。
差异化回访客户。保险公司销售渠道日
渐广泛,除了传统的个险、团险渠道外,还
开拓了电销、网销等新兴渠道,且各个渠道
销售的产品各具特色,差异化回访势在必行。
回访个险渠道的客户时,回访内容增加
“这份保险的投保提示书,业务人员有进行
逐条询问吗”,了解询问告知的过程,避免
业务人员笼统询问,损害客户利益。回访电
销客户时,回访内容增加“这份产品的免责
条款,销售人员有无详细讲解”“这份产品
所附加的医疗险,是意外住院津贴,您明白
吗”,帮助客户进一步理解电销产品的保障
内容。回访网销客户时,回访内容设置“这
份产品的询问内容、责免条款,您阅读后理
解吗”“您选择了纸质保单,有收到合同条
款吗”,以增加网销客户对保险公司的信心,
确保购买的是自己需要的产品。
开设客户体验门店。精心选址、开设客
户体验门店,潜移默化提高客户保险意识,
激发客户“保险让生活更美好”的认同感。
不同职业的客户、准客户、潜在客户亲临体验门店时,可通过平板电脑等高科技设备学习保险知识,可
向驻店的“不懂就问”保险专家求解心中疑惑,可观看大厅
播放的真实保险获赔案例感受保险产品。
客户体验门店还有助于将个险渠道签单置于“阳光”下。
询问告知粗糙带来的理赔纠纷屡见不鲜,“一朝被蛇咬,十
年怕井绳”,无论多少个赔付的案例都很难挽回一个未获赔
客户给周遭传播“保险都是骗人的”这一局面。有顾虑的准
客户可以亲临体验门店,了解具体的投保流程、不实告知的
后果,便于签单时应对业务人员询问不详;还可以协同业务
人员前往体验门店签署保单,让业务人员的展业过程得到所
在公司的指导与监督。签单透明化,不但可以更好地维护保
险消费者的权益,还以减少甚至杜绝日后理赔纠纷。
协会应对群体差异
现阶段,被拒赔的客户多数会选择向保监局投诉,但由
于保险监管机构是监督管理的角色,很多投诉都转给行业协
会进行调解处理。行业协会设立保险纠纷调解委员会,对消
费者与保险公司因理赔产生的纠纷进行调解,既增加了保险
消费者维权渠道,又能化解恶意客户给保险公司带来的伤害。
针对重疾责任难以判定的复杂案件,建议行业协会联合卫生
系统,成立专家认定小组,出具咨询意见。长久而言,投诉
量降低,恶意客户扰乱保险市场的风险也就降低了。
根据民众需求牵头设计保险产品无疑是行业协会的另一
重要职能。面对疾病年轻化,种类复杂化的现况,协会可整
合资源,牵头开发特定“轻度重疾”产品,如心肌梗塞行介
入治疗达到轻度重疾,可使更多的客户在发生疾病时获得保
障。协会还可扩大重大疾病种类,制定标准化疾病规则。如
系统性红斑狼疮重疾达成条件中不再设置肾肌酐清除率等。
保监解决同业差异
制定理赔实务标准。统一的实务标准可以让各家保险公
司理赔受理规则一致、时效接近。如保监局可规定医疗费用
理赔中,各家保险公司均采用理赔受理时不收取发票原件,
核对、留存、审核发票复印件的规则,但在发票原件上加盖“理
赔受理印章”后当场退还客户,在结案后三天内给客户邮寄
理赔决定通知书,方便客户携带理赔通知书和发票原件前往
第三方单位报销剩余费用;或者保监局规定各保险公司均收
取、审核发票原件,结案后主动根据赔付情况,决定是否加
盖赔付印章,最终将发票原件当面或以邮寄的方式退还给客
户。
统一医疗报销制度。保监局可与社保局沟通协调,统一
报销制度。如患者先向商业保险申请理赔,则结案后客户可
直接凭保险公司的赔付证明到异地医保、新农合报销剩余费
用,取代目前异地医保要求患者一定先到医保单位报销的制
度;如患者先到医保或新农合报销的,报销单位不留存患者
的发票原件,报销后出具报销证明,以便患者到第三方报销
余额等等。既可以节省客户时间,又可以节约保险公司理赔
资源。
建立信息查询平台建立行业内综合信息查询平台。通过
信息平台,各家保险公司可查询客户有无在其他保险公司投
保、理赔,避免保户利用保险公司差异,蓄谋投保、不当得利。
保险的意义需要通过理赔体现出来,但群众的保险知识
有限,治理“理赔难”任重道远,不但要靠保险公司不断更
新技术,提高理赔效率,重视客户体验,还需要保险监管部门、
行业协会、社会职能部门等共同努力,治理好理赔难。
(作者单位:中国平安人寿保险股份有限公司广东分公
司)
环球市场信息导报
024
金融智库
层工作,财务管理十分的薄弱,导致薄弱的
原因诸多,主要可以从以下几个方面加以体
现。其一,工会基层人员本身缺乏财务专业
人员,大部分都是由其他人员兼职,进而不
能熟悉工会的财务管理工作,最终会导致财
务工作十分的不规范。其二,由于条件的限
制,导致工会中具有财务专业技能的人才十
分的稀缺,往往会由工会主席兼任财务管理
人员,并没有其他岗位对其起到约束的作用。
其三,费用在进行支出的过程中并没有做好
严格控制管理工作。
工会经费的管理及使用有待进一步规
范。工会经费的管理和使用依然存在着较大
的漏洞,其主要可以从以下几个方面加以体
现。其一,工会收入并不规范,一部分单位
的工会费用并没有严格地按照相关规定和标
准收取,及时地缴纳工会费用的企业十分稀
少,一部分单位甚至将不属于工会的收入费
用纳入到工会收入中。其二,一部分工会并
没有做好预算管理工作,将预算和决算分离,
没有对经费进行预算管理工作,最终会导致
经费并没有实际的标准。其三,并没有真正
地贯彻财务民主管理措施,一部分工会没有
及时地公开会员的账目,一部分工会经费也
没有严格地接受相关部门的监督和检查。不
仅在财务管理方面存在着问题,在经费支出
方面也没有真正的规范,实践中一部分基层
工会将经费当成员工福利发放,并没有积极
地开展工会活动,所以无法发挥出工会的作
用和价值。
加强基层工会财务管理的对策与建
健全财务管理规章制度。基层工会必
须要严格的按照相关规定和标准,结合自身
企业的实际情况不断地完善和创新工会财务
管理制度和核算方法等规章制度,其主要包
括了经费预算管理制度、资产使用以及处置
制度等诸多内容。在进行经费制度制定的时
候必须要严格的按照工会财务制度的要求明
确经费的使用原则以及开支范围等。必须要
不断地健全规章制度才能够保证工会有法可
依,有章可循。为了能够提高工会财务管理
工作的水平和质量,必须要保证经费使用和
管理的时候兼顾重点,收支平衡,实现民主
财务管理。在执行规章制度的时候必须要不
断地加强跟踪检查工作,定期地开展内部检
查和审计工作,才能够真正的提高工会财务
管理水平,避免违纪行为的发生。
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